一年10000例!“切胃减肥”被滥用还是切得不够?

原标题:一年10000例!“切胃减肥”被滥用还是切得不够?

一年10000例!“切胃减肥”被滥用还是切得不够?

2020年12月31日,北京中日友好医院内,孟化为患者实施“腹腔镜下袖状胃切除术”。摄影/本刊记者 李想俣)

“袖胃”减肥魔法背后

本刊记者/霍思伊 李想俣

发于2021.4.26总第993期《中国新闻周刊

2020年8月,曾担任鹿晗、张艺兴等知名艺人经纪人的壹心娱乐CEO杨天真在一次直播中宣布自己将接受切胃手术,这一消息立即上了热搜榜,第一次将“切胃”这个概念推向大众视野。

在一些特定人群中,切胃早已开始流行。与杨天真为治疗糖尿病的目的不同,更多人接受切胃手术,是为了减轻体重。而包括切胃在内的几种不同手术方式,也有一个更加笼统但指向明确的称呼:减重手术。在微博或抖音上以“减重”为关键词,能分别搜出几十个减重医生、减重医院及减重训练营的用户。

减重手术在中国已然成为一个新兴产业,但正如英国伦敦国王学院代谢和减重外科主席弗朗西斯科·鲁比诺所说,“最终,在那些前来做手术的人中,只有少数是真正需要的,大多数往往没有必要。”

“袖胃”兴起

杨天真做的切胃手术全名叫“腹腔镜下袖状胃切除术”(LSG),简称“袖胃”。在中国,以“袖胃”为代表的减重代谢手术已经有20多年的历史,但却是在近些年才真正流行起来。而“胃旁路手术”则主要针对极端肥胖患者和重度糖尿病患者。它的原理是将胃的小部分直接和空肠相连,让食物只通过一个胃小囊,然后直接进入小肠的末端,绕过了大部分小肠。相较于“袖胃”,胃旁路的优势是可减掉更多体重,降糖效果也更好。但劣势在于,术后并发症的风险更高,且可能造成长期的营养不良。

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根据《中国肥胖代谢外科数据库:2019年度报告》,2008年,全国范围内开展的减重代谢手术总共只有117例,但到了2019年,已飙升至11700例,十年之间增长了100倍。

2013年,在全国总共4106例减重代谢手术中,“袖胃”手术只有777例,当时接近八成的减重代谢手术采取的是“胃旁路术”。但到了2014年,“袖胃”手术的数量一跃增长到了2200例,与2920例的“胃旁路术”几乎平分秋色。此后,“袖胃”越来越流行,到了2019年,已经占85.78%,成为中国最主流的减重代谢手术。

“减重又降糖,孟化帮您忙”。这是“孟化医学在线”抖音视频中的一句经典开场白。身为中日友好医院普外科主任医师、减重糖尿病手术健康管理中心负责人,孟化的抖音账号开通还不到一年就拥有百万粉丝,他也被一些人称为“国内减重手术第一人”。

从2012年至今,孟化已经开展了超过4000台减重代谢手术。而据《中国肥胖代谢外科数据库:2019年度报告》推算,在2012年~2019年,全国一共开展的减重代谢手术不到55000台。

2020年,受疫情影响,孟化团队从7月才开始开展手术,但到年底已进行了500多例。孟化告诉《中国新闻周刊》,如果不出意外,中日友好医院2021年的减重代谢手术台数可以破千。“目前国内还没有一家医院的年手术数量达到1000台。很多医院一年才能做几十例,我一年就是它一百年做的。”他这样说。

仅在2021年元旦前一天,孟化就完成了7台手术。但即使他如此“拼命”,也供不应求。《中国新闻周刊》了解到的情况是,要想在中日友好医院做上“袖胃”手术,最快也要等上4~5个月。

但孟化认为,中国目前的手术数量还远远不能满足需求,应继续扩大。“中国大陆一年一共才做1万例减重代谢手术。你看台湾才2300多万人,一年就要做3000多例,我们光北京就有2300万人口,一年也就1000例左右,目前的手术空间还有100倍。美国有3.3亿人,每年做减重代谢手术30万~35万例,也就是人口的1%,按这个比例,中国每年至少也能做100万例,现在只做了百分之一。”他这么说不是没有依据——中国拥有近9000万的肥胖人群和1.298亿糖尿病患者,两个数字皆居世界第一。

“袖胃”手术的原理非常简单,将胃的75%~80%直接切除,留下一个只有香蕉大小的残胃,因为形状上像一个细长的垂直袖子,所以被命名为“袖状胃切除术”。该手术不可逆,永久性地改变了胃的大小。胃容量缩小后,每顿饭吃的少了,摄入的卡路里就减少了。另一方面,由于切除了部分含有“饥饿素”的胃底,切胃后不仅进食量变少,也几乎感觉不到饥饿。

“饥饿素至少减少了70%,而且研究表明,5年后仍可以维持在这一水平。”美国佛罗里达国际大学临床医学教授米歇尔·加格纳在接受《中国新闻周刊》采访时说。

加格纳是“袖胃”手术的发明者,他于2000年进行了世界上第一例“腹腔镜下袖状胃切除术”,并且于2014年担任国际肥胖与代谢病外科联盟(IFSO)主席。他解释说,当胃变得“苗条”后,食物从食管进入胃,会在更短的时间内通过胃而进入小肠,这也会刺激其他激素作用于下丘脑,发出停止进食的信号。

这些改变最直接的结果就是体重的快速下降。一般在手术后第一年下降得最明显,理想情况下可以减掉超重部分的60%~70%,最低也可以达到50%以上。所谓超重部分,即自身体重与对应身高下标准体重的差值。

在减重手术之前,医学上能够治疗肥胖的办法不多,胖人们主要还是通过改善生活方式来减肥。但目前,减重代谢手术已经被医疗界视为治疗病态肥胖的最有效方法,而“袖胃”则是其中的“明星手术”,它的另一个重要治疗作用则是缓解糖尿病。

杨天真做手术的主要目的就是为了降糖,她有6年的糖尿病史,每次餐前都要打一针胰岛素。但由于长期熬夜加班、作息不规律,靠药物控糖的效果不佳。她想到了采用更加激进的办法。

“我们很快意识到,胃和肠不仅是消化器官,而且是内分泌器官,切胃带来的影响不仅是在分解食物上,而且改变了肠胃的激素水平。”加格纳说。

2007年,在罗马举行了第一次糖尿病外科手术峰会。这次大会的组织者之一、英国伦敦国王学院代谢和减重外科主席弗朗西斯科·鲁比诺是首批研究减重代谢手术缓解糖尿病机制的专家之一。他对《中国新闻周刊》表示,在这次会议之后,专家们渐渐意识到,减重代谢手术可以用于治疗糖尿病,这应该是它的一个主要目的,而不是治疗肥胖症的一个附带作用。但在中国,减重手术的主力人群并非是糖尿病患者,而是肥胖症患者或自以为很胖的爱美人士。

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“唯BMI论”下的激进扩张

符合什么条件的人才能做“袖胃”手术?根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》规定,“袖胃”手术的适应症主要有两个:当BMI超过32.5时,推荐手术;当BMI介于27.5~32.5之间时,要求至少有两种代谢综合征,比如高血压、2型糖尿病、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、肾功能异常等,且通过改变生活方式和内科治疗难以控制,才能考虑手术。BMI即体重指数,其计算公式是体重(以千克为单位)除身高(米为单位)的平方。

《中国新闻周刊》在调查中发现,在临床实际操作中,不仅很多民营医院,即使是在公立医院,都没有严格执行上述手术适应症,降低了手术门槛。记者以患者身份咨询了河南新乡市第二人民医院、吉林长春嘉禾外科医院、广州中医药大学金沙洲医院、上海市第九医院、中南大学湘雅三医院、成都第三人民医院和郑州第二人民医院等医院。这几家医院都做了比较多的“袖胃”手术。结果发现,它们都可以给BMI尚不足30、且无合并症的人做切胃手术。

在百度上检索“切胃”“袖状胃切除”等关键词,上海虹桥医院的广告总是出现在前列。该院工作人员甚至对咨询者表示,只要BMI达到27.5,单纯肥胖也可以切胃,但手术价格比较贵,要7万多元,医保不能报销。

一位在北京朝阳医院进行切胃手术的患者回忆说,当她首次向医院咨询手术时,自己的BMI只有24.6,没有其他合并症,当时医院“没有同意也没有拒绝”。此后,她在半年内放开了吃,体重增加了20多斤,术前BMI已经接近30,但仍没有合并症。“我记得挂号时医生还问了我的职业,他说做切胃手术,有的人是因为减重需要,有的人是身材需要。意思是,虽然你的BMI不太够,但如果你希望通过这个手术变瘦变美,也可以做,这是不同的需求。”她说。

孟化在河北省邢台市第九医院暨巨鹿县医院开“飞刀”,该院综合外科主任吴仓辉是他的学生。记者于2021年1月初以患者的身份电话咨询吴仓辉,他明确表示,当BMI不足30,且无其他合并症的情况下,也可以进行手术。他还表示,孟化每个月都会选择一到两个周末到该院做手术,如果选择孟化主刀,则需额外给其1万元的费用。

“孟化在中日友好医院排了1500多个病人,做手术要排到今年4月份。但在我们医院预约孟化开刀,1月底前就能做手术,所以这1万元和加塞费差不多。”吴仓辉解释道。

孟化的另一个徒弟、现任北京友谊医院普外科副主任医师刘洋也表示,如果BMI只有28~29,对于男性来说不算胖,但对女性而言就很胖了,所以无合并症也可以做。他还强调说,友谊医院也做过一些小体重基数的袖状胃切除,效果也不错。

“袖胃”手术的价格,不同医院之间的收费差距很大,在4万~9万元之间浮动。与其他外科手术相比,切胃是一个相对简单的腹腔镜手术,各家主要的区别在开孔的数量。大多数“袖胃”手术都是三孔或五孔,也有一些医院可以进行更高端的单孔手术,也就是在腹部肚脐处仅开一口,腹腔镜经此进入进行操作。单孔的要贵一些,比如广州中医药大学金沙洲医院的报价是99000元,长春嘉禾外科医院则是88600元。

在孟化执“飞刀”的私立医院——北京明德医院,进行一次单孔手术的费用在9万元左右。

一位还在排队等待切胃手术的患者说,她通过抖音了解到这个手术,在抖音上关注了三个群,分别是成都三院、北京孟化和郑州喜哥(郑州市中心医院胡扬喜)。“孟化排期太长,喜哥是孟化徒弟,成都三院我连医生的助手都没见到。”她回忆。

中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会主任委员、暨南大学附属第一医院副院长王存川告诉《中国新闻周刊》,目前国内有大概400家医院能开展微创减重手术,其中每年开展超过100例手术的有30~40家。目前国内开展减重手术的医生大多是由胃肠外科、胃肠肿瘤或肝胆外科的医生兼职进行的。这一医生群体中全职进行减重手术的医生,国内不超过10位。

在减重代谢手术这个较新的领域,为了打开“市场”,医生们除了靠口碑,还在各种自媒体平台上推广自己,并通过建微信群来拓展潜在的患者群体。在成都某医生的术后患者群里,群主就是医生。他特意嘱咐群友,可以将有意手术的人直接拉到群里,不用单独问他。

BMI仿佛成了手术的唯一标准。多位患者告诉《中国新闻周刊》,她们通过抖音或微博联络到医生进行咨询,对方只问她们的BMI是多少,然后就下判断:符合条件,可以做手术。一些患者甚至没有挂号就直接预约上床位,等排到了再进医院进行全面检查,几天后就推进手术室。整个过程仿佛一条流水线作业。

鲁比诺指出,BMI是很容易波动的,仅仅使用BMI一个标准,就会导致很多人在短期内通过多吃来增重,以求达到最低的手术门槛,这种情况在美国和欧洲都发生过,尤其是在私营医疗机构里。

在中国,通过狂吃去达到手术门槛的现象并不罕见。在孟化的一个术前患者群中,多位患者分享自己为了BMI达标而狂吃的经历,一位患者戏称这种行为是“为了减肥而增肥”。

在向南京医科大学第一附属医院某医生首次咨询时,张心蕊的体重125斤,BMI是25.7,但她没有说实话,而是把体重报高了很多。此后两个月内,她通过狂吃来迅速增重,从125斤涨到了138斤。“医生最后也没发现我报高了自己的体重,我当时只是在微信上咨询了一下,医生就说可以让我和护士约床位。”她回忆道。

由于肥胖,很多患者都会出现各种问题,比如高血糖、血脂高、脂肪肝,甚至多囊卵巢在超重女性群体中也很常见。对于出现了这类问题的BMI在27.5~32.5之间的患者,《指南》都有明确限定:改变生活方式和内科治疗难以控制。但在实际中,很多医院在评估时,宽松地适用了“合并有至少两项代谢综合征”这个条件。一位患者对《中国新闻周刊》感慨,胖子总会出现这样那样的问题,在检查一番后,医生一定会让你切。

美国国家体重与健康中心主席斯科特·卡汉对《中国新闻周刊》表示,在国际上,最初引入这一条件,是为一些BMI不是特别高,但手术会带来很大益处的患者提供一个机会,因为BMI并不一定反映出人体具体的脂肪分布及健康风险,一些代谢指标更接近当下健康的真实状况。但实践中,代谢综合征成了医生扩大手术的借口,对病人而言,并不清楚应该如何理性进行风险评估,任何症状反应在自己的身体上,会放大这种不适,但医生如果不进行纠正,很容易让一些不适合手术的人,觉得自己必须要切胃了。

对此,中华医学会内分泌学分会第八届副主任委员、中日友好医院内分泌科原主任李光伟用“激进”一词,来形容当下中国减重代谢手术的扩大化趋势。

胃折叠是“医美手术”?

崔知予今年27岁,身高1.65米,体重76公斤。此前,她几乎尝试了所有的减肥办法,由于缺乏自控力,都失败了。她的BMI是27.9,正好卡在27.5~32.5这一档,但没有糖尿病、高血压等合并症。在中日友好医院的一次门诊中,孟化对她说,对于她这种“小体重”但又特别想瘦下来的人,不能做袖状胃,但可以做另一种更简单而且可逆的手术。

“他说放一个支撑胃管进去,如果沿着胃管把多余的沿大弯一侧的胃切除,就是袖状胃。如果不切胃,沿着胃管把胃向内折叠,然后缝起来,就是胃折叠,这样后悔了也可以再打开。”崔知予回忆。孟化对她说,这两个手术唯一的区别是,一个可复原,一个不可复原,但术后如果管理好,效果是一样的。他还解释说,“‘袖状胃’是治疗性的,如果是胃折叠,其实是属于医美项目,不能叫手术。”

但医美连锁机构联合丽格医疗美容集团董事长李滨指出,根据《医疗美容外科手术分级管理规定》,胃折叠手术不属于医美项目,正规医美机构并不开展此类手术。

同时,在2019年新修订的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中,也没有提到“胃折叠术”。在推荐术式中,只列出了三种:“袖胃”、胃旁路和胆胰转流十二指肠转位术(BPD/DS),并对三种手术提出了明确的手术适应症标准。

记者在孟化的术前患者群中发现,几位BMI达不到切胃手术标准的患者也被推荐了胃折叠手术。但一位已经找孟化做了切胃手术的患者告诉记者,在她看来,胃折叠只是一种常规的营销手法,先告诉小体重患者有一种可以后悔的替代方案,不要听到切胃就害怕,从而打消手术的想法,然后等住院检查时就会查出很多问题。“胖子的毛病太多了,没住院时都推荐胃折叠,住院以后肯定有足够的理由让你切。”她说。在孟化抖音账号上分享手术经验的视频里,只有一位患者接受了胃折叠手术。孟化对此解释说,她的BMI是28.8,没有严重的并发症。

复旦大学附属华山医院减重与代谢外科主任医师姚琪远在他的抖音号上,也大力推广“胃折叠”手术,他称之为“小基数超重人群新福音”。多位外国专家分析,这种做法其实是绕开了现有的已经被业内公认的手术适应症标准,故意为原本不应该做手术的人做手术,但因为官方指南没有对“胃折叠术”提出明确的限制和规范,因此也规避了监管。

胃折叠手术在2010年左右开始在中国出现。但北京某三甲医院胃肠外科主任医师对《中国新闻周刊》说:“此后一两年,这个手术就渐渐被业内淘汰了,很少有医生在做了,还在开展胃折叠的医生很多也都是违规操作。”他指出,医学界已证实,胃折叠对于减重并没有太大价值。刚做完时会有一些减重效果,但一两年之后几乎完全恢复原样。更重要的是,几乎所有的手术中的缝合部位在半年后就全部撑开了,胃容量恢复之后手术也就失效了。而且,如果做了胃折叠失效后,再做其他减重手术的风险和难度都会很大。

王存川也对《中国新闻周刊》证实,“胃折叠手术已被淘汰”。他指出,胃折叠虽然没有切胃,但改变了胃的形态,而胃酸分泌却没有减少,所以反流会更加严重,这是被淘汰的原因之一。

在美国和欧洲,“胃折叠”手术在流行了一段时间后,也很快成为历史。“现阶段,我非常不推荐任何人给患者做这个手术。”加格纳这样说道。

切胃真的能减肥吗?

在中日友好医院等多家公立医院,减重外科医生告诉来咨询的患者,切胃手术可以减轻多余体重的70%~80%。但一些患者对《中国新闻周刊》指出,术后的减重效果和最初医生告诉她们的有一定差距,对一些体重基数较大的女生,这个差距可以达到10斤~20斤。

但在多位外国专家看来,这是一种不太科学的宣传话术,是“减重手术神话”构建的一部分。来咨询的患者不知道的是,70%~80%只是术后第一年最理想的估计。“就像任何手术一样,术后效果的长期维持才是最主要的考验。”卡汉强调。

在美国,医疗机构一般会比较谨慎,指出切胃手术大约可以减轻患者多余体重的50%,同时还强调,患者在术后4~6个月内的减重效果最佳,但要维持长期效果,则必须实践更健康的生活方式。

北京协和医院外科主任医师于建春等人追踪了2012年~2017年在该院进行“袖胃”手术的75例病态肥胖患者的术后情况,发现他们在术后第一年平均减掉了超重部分的81.6%,即使到第三年有所下降,也达到了79.7%。在2018年发表的论文《腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症及其合并症的疗效分析》中,他们得出结论:袖胃手术可以在术后中长期有效减轻中国肥胖患者的体质量。此外,由于东西方人种起源不同及膳食结构差异等因素,“袖胃”手术对中国人病态肥胖症的减重效果确切,且效果很可能优于西方人。

但按国际惯例,对一种外科手术长期效果的评估,至少要追踪到五年以后,最好大于十年。该论文也在文末表示,近一半病例的随访时间不足三年,可能会导致最终结果产生偏倚。

一项2017年发表于《世界肠胃外科杂志》的五年随访显示,研究者分析了来自美国电子病例数据库中在2006年~2016年间接受“袖胃”手术的156名患者。在术后第一年,他们平均减掉了自身多余体重的82%,但到第五年,这个数字下降到了60%。另一项研究汇总分析了16个长期追踪项目,一共包括492位“袖胃”患者,涉及的时间跨度更长,结果发现,在术后第8年,患者平均的多余体重减轻幅度维持在54.8%左右的水平。

多位专家还指出,与胃旁路手术相比,“袖胃”手术复胖的概率更高。加格纳解释说,因为切胃以后,小肠仍然是完整的,吸收没有变差,所以患者如果在术后仍摄入很高的卡路里就仍然会反弹。

“我们不是在对基因进行操作,而是对身体进行操作。”他这样说。在加格纳看来,每个个体的基因是已经设定好的,它告诉我们,一个人在一定的年龄应该具有多重,如果你试图改变它,强大的基因就会通过各种方式来扭转手术带来的影响,比如拉伸胃袋。随着时间的流逝,切除后剩余的“香蕉胃”会一点点增大,吸收也会变得越来越好。对于小体重患者而言,术后反弹复胖的概率会更高,因为如果体重基数小,原本减轻的体重就很有限,身体也会更容易回到从前。

滥用与利用不足同时存在

在中国减重外科手术室里正发生的一切,其意味早已超出了医学本身。无论是各大医院对“袖胃”手术门槛的适度“放宽”,还是将已经淘汰的胃折叠手术包装成“小基数超重人群新福音”,都是在努力满足更多人对“瘦身”的需求——或者说幻想。

这样的幻想不仅发生在中国。近几十年来,对肥胖的污名化和“体重耻辱”在世界的每个角落都愈演愈烈。伦敦国王学院代谢和减重外科主席鲁比诺对《中国新闻周刊》表示,肥胖的原因非常复杂,是个体、环境和遗传等诸多因素共同作用的结果。

与男性相比,女性在这方面受到的社会压力更大,这是减重代谢手术数量近年来不断攀升的动力之一。越来越多的女性想要减肥,“她们觉得,这是一种魔法。” 卡汉说。

在卡汉看来,在中国“激进”的减重代谢手术背后,是医生和患者的“共谋”。卡汉是美国减重领域的权威医生,曾为白宫与美国食品药品监督管理局(FDA)做过咨询。他对《中国新闻周刊》指出,医生想要赚更多钱,将手术做出规模,而一些患者对自己的身材感到不满,很多女性患者即便很瘦,仍想要做手术。她们不是从医学的角度出发,甚至也不是为了减肥本身,而是为了追求一种社会学意义上的“美丽”。

根据2018年公布的第四次国际肥胖症和代谢紊乱外科联合会(IFSO)年度报告,联合会统计了来自51个国家的394431例减重代谢手术后发现,在2014年~2018年间,有73.7%的手术患者是女性。

在中国,根据《大华北减重与代谢手术临床资料数据库2019年度报告》,来自19个省市、自治区及直辖市的2259例(约占当年的五分之一)减重代谢手术记录显示,女性占了超过七成,年龄中位数为31岁。

2014年,鲁比诺在美国纽约长老会医院进行了一个有趣的实验。医院专门开设了两个科室,一个叫减重手术外科,另一个叫代谢手术外科,两个科室在医院的同一条走廊,共享同样的医生和床位,开展一模一样的减重代谢手术。鲁比诺从两个科室分别随机选出100名患者,他发现,来减重外科就医的患者以女性为主,占比约74%,且年轻人较多。而来代谢外科就医的人中,男女比例接近,男性占比大约为42%,普遍年龄偏大,很多在60岁以上,已经出现了较为严重的心血管疾病,想通过手术来治疗糖尿病。而在减重外科,焦虑的女性迫切地想要减肥。

鲁比诺指出,围绕着肥胖的审美歧视与社会偏见是造成患者性别结构差异的主要原因。相较于减重代谢手术缓解糖尿病的作用,人们总是更关注它的减肥功能,简单地把它当成一种减肥手术,这是一种普遍的误解和错误观念。与此同时,很多患有严重糖尿病更需要做手术的男性,却因为担心被视为弱者而不愿意接受手术,这也是为什么在任何国家都很少有男性寻求减重代谢手术的原因。

根据《大华北减重与代谢手术临床资料数据库2019年报告》,在当年的2169例有效数据中,仅有618 例患者患有2型糖尿病,仅占总数的28.5%。

多位专家指出,对那些“不必要做手术的人”而言,选择手术是一笔“非常不划算的买卖”。卡汉认为,对于那些体重基数较小、没有太多健康问题的人来讲,手术对他们的益处是很有限的,只是减轻了一些重量,但却要承担更大的风险,也就是减重代谢手术的可能并发症,以及术后生活方式的彻底变化,这对个体身体与心理都带来了负担。

鲁比诺强调,现在最大的问题是:一方面,减重代谢手术被滥用,太多没有必要的人做手术,这带来了人们对手术扩大化的担忧,从而加深对手术的误解。另一方面,真正需要的人因为种种原因没有接受手术。这些真正需要的人包括患有糖尿病和严重肥胖症的患者,已经有很多证据表明,减重代谢手术可以很好地改善这些人的健康。

滥用的问题在一定程度上造成了“利用不足”。鲁比诺说,在大部分国家,在符合手术标准的群体中,进行手术的人还不足1%。在美国,这个数字是0.9%,英国只有0.2%,加拿大是0.5%。依照现在的手术标准,99%的患者还没有做手术。所以,他强调,“手术必须要提供给那些真正需要的人,如果是这样的话,就没有理由担心手术的过度扩张,扩张是必要的。”

(崔知予、张心蕊为化名)

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